Formularz rejestracji terminu badania

Twoje dane:

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Podaj nr telefonu w formacie +48 XXX XXX XXX. Jeśli podajesz numer stacjonarny nie zapomnij o nr kierunkowym!

Numer PESEL *

Podaj nr PESEL ze swojego dowodu osobistego

Ulica

Numer domu *

Numer lokalu

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Poczta *

Wybierz typ oraz miejsce i termin badania

Rodzaj badania *

Miejsce badania * Wybierz miejscowość z listy, w którym chcesz przeprowadzić badanie.

Data badania * Wybierz interesujący Ciebie termin badania.

Godzina badania * Wybierz godzinę badania.

UWAGA! Wszystkie polka formularza oznaczone * są wymagane!

Zgoda na wysyłanie zaproszeń *

Wyrażam zgodę na otrzymywanie kolejnych zaproszeń na badania mammograficzne, wysyłanych droga elektroniczną na wskazany w formularzu adres poczty elektronicznej, numer telefonu lub droga pocztową na wskazany adres zamieszkania.

Klauzula Informacyjna Formularz Mammografia

Zgodnie ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Oz.U. L 119/1, 4/05/2016) informujemy, iż administratorem Pani danych osobowych jest Largo Sp. z o.o. z siedziba w Grodzisku Wielkopolskim przy ul. Kąkolewskiej 13c (62-065) oraz MAMMO-MED sp. z o.o. w Gdańsku przy al. Grunwaldzka 56, a dane przetwarzane są zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Pani dane osobowe zostały udostępnione przez Panią podczas rejestracji na badanie lub w czasie poprzedniej wizyty lub dla celów realizacji Programu Profilaktyki Raka Piersi. Pani dane osobowe przetwarzane są w celu świadczenia usług medycznych i usług medycznych w ramach zadań populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi, zgodnie z art. 9 ust. 2 lit h) RODO. Korzystanie z naszych usług jest w dobrowolne, jednak jako placówka medyczna jesteśmy zobowiązani do prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób określony przepisami prawa, w tym do weryfikacji tożsamości pacjenta z wykorzystaniem Państwa danych osobowych. Wówczas, niepodanie danych osobowych będzie skutkować brakiem możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych. Udostępnione dane osobowe będą przetwarzane do czasu ustania obowiązku przechowywania dokumentacji medycznej, zaprzestania realizacji zadań populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi. W dowolnym momencie posiada Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, przenoszenia, sprzeciwu i ograniczenia przetwarzania. Ma Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Informujemy iż odbiorcą Pani danych są LARGO SP. Z O.O. i MAMMO-MED. SP. Z O.O., współpracujące z ADO jednostki opieki zdrowotnej i podmioty świadczące usługi na rzecz ADO, organ finansujący usługi medyczne m.in. NFZ. Administratorzy wyznaczyli inspektora ochrony danych (Aneta Kłunduk), z którym można się skontaktować za pomocą adresu: iodo@largo-mammografia.pl i inspektor@agm-konsulting.pl lub zadzwonić pod numer tel. 604 141 376. Informujemy, że informacje w sprawie ochrony Pani danych osobowych dostępne są na tablicy ogłoszeń Pracowni/Poradni oraz na stronie internetowej www.largo-mammografia.pl

Potwierdź, że nie jesteś robotem *